作者: ebh 发表日期: 2008-04-10 09:10
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颧骨骨折的广泛切开暴露复位及坚强内固定口腔颌面外科杂志
颧骨位于面部突出部位，是面部骨折的好发部位之一。近年来，随着各类交通事故的增多，其发生率也有明显的增加。颧骨骨折过去一直采用局部切口进行复位，往往难以取得满意的效果，近年来，各种隐蔽切口进路广泛用于颌面部外伤的治疗，这些进路不但能满意地暴露所有骨折部位，而且，不会造成面部疤痕，同时，坚强内固定技术也广泛地被用于骨折后的固定。本文报告自1994～1998年，采用多个切口广泛暴露复位及坚强内固定方法治疗复杂的颧骨骨折32例。
1 材料和方法
1.1 病人：
颧骨骨折病人共32例，其中男性23例，女性9例，年龄在20～61岁之间，平均36岁。术前均作华氏位和面部CT检查，根据Zingg［1］的分类方法，有明显移位的B型骨折(四足骨折)25例，C型骨折(粉碎性骨折)7例，其中23例伴有颅面部其它骨髂的骨折。
1.2 手术时间：
在患者条件允许的情况下，手术尽可能地早期施行，在受伤后1～40d之间，平均6.2d。
1.3 手术方法：
所有病例均在鼻腔插管全麻下进行，骨折的暴露至少通过二个切口：半冠状切口和上颌前庭沟切口，有14例在此基础上作睑板切口。手术方法简叙如下：半冠状切口自发际后3cm顶部中线经耳屏前止于耳垂水平，翻起皮瓣，在颧弓上3cm处切开颞深筋膜浅层，在其深面分离暴露颧弓、颧额缝及眶外侧壁［2］。经睑板切口在睑板及结膜交界处切开，在眶隔前分离并暴露眶下缘及眶底，探查眶底是否有缺损［3］。上颌前庭沟切口在同侧上颌前庭沟作切口，切开粘膜至骨面，分离至颧颌缝。骨折暴露后进行复位，复位时要注意从多个角度检查对位的情况，然后采用小型钛板固定，至少在颧额缝和颧颌缝处分别置一块夹板，如骨折仍不稳定、有其它部位骨折或粉碎性骨折，则再根据情况增加钛板固定，本组病例中使用2块小型钛板19例，3块10例，4块3例。
手术后在冠状切口处置皮片引流，术后24～48h后拔除，面部加压包扎。
2 结果
所有患者术后伤口均Ⅰ期愈合，患者的外形恢复满意，面部基本对称，张口受限有明显的改善，2例术后仍残留复视，1例因复合外伤面部骨折手术时间较晚(40d)，另一例有眼外肌的损伤。
术后随访3月～4年，有2例因钛板部分外露而再次手术取出，均为颧颌缝处，无骨不愈或延迟愈合。暂时性面神经额支功能障碍1例，术后4月恢复，完全性额支损伤1例。无睑外翻、泪道阻塞等发生。
3 讨论
3.1 颧骨骨折的分类和手术指征
在国内大多数的教科书中，颧骨骨折多采用Knight的分类方法［4］，即根据骨折的移位情况分为6种类型，但是，这一分类方法对于临床的指导意义不大，近年来，Zingg［1］提出了一种新的分类方法，将颧骨骨折分为三大类：A型为颧骨的部分骨折，B型为整个颧骨体的单一骨折，也称四足骨折，C型为颧骨的粉碎性骨折。这一方法主要根据骨折的范围和程度，对临床的治疗有一定的帮助，根据这一分类，A型和移位不明显的B型骨折可采用局部切口进行复位，而对C型和有移位的B型骨折则要予以切开复位和固定。
过去，颧骨骨折的手术指征主要有面部明显的不对称畸形、复视、张口受限。但是有许多作者发现，颧骨骨折后实际的移位程度往往较X线检查更为严重，而且，骨折的断端之间往往会有软组织嵌入，会影响骨折的愈合，因此，除了原来的手术指征外，如在X线或CT检查有明确的移位，也有必要进行手术复位［5］。
3.2 颧骨骨折的手术进路
过去多采用局部切口对颧骨骨折进行复位，常用的方法有颧弓牵拉法、颞部切开复位法、上颌窦填塞法等，这些方法操作简单，在局麻下即可施行，但是，这些方法往往通过触诊来估计骨折复位的情况，而在受伤的早期，因面部软组织的肿胀，与实际情况往往有一定的差距，很难达到骨折的解剖复位，因此这些方法仅适用于一些简单的骨折，如A型和移位不明显的B型颧骨骨折，对于复杂的骨折应在骨折广泛暴露的情况下进行复位，才能取得满意的效果。本组病例，我们采用冠状切口、睑板切口和口内切口广泛地暴露骨折部位，可以在直视的情况下对骨折进行复位，手术效果较为满意，而且面部不会遗留明显的疤痕，易为患者所接受。
由于颧骨形态呈不规则，手术复位时要注意从多个角度检查颧骨的对位情况，只有这样才能取得满意的手术效果。
本组手术方法的缺点在于切口较多，手术解剖比较复杂，冠状切口在作头皮切开时往往出血较多，如解剖层次不当或牵拉过度时易引起面神经颞支的损伤；睑板切口解剖比较精细，手术时要注意保护眼球及泪器，分离时如破入眶隔，则会引起脂肪的外溢，影响手术操作，而且在眶下缘有骨折移位的情况下手术操作更要仔细，有学者采用其它的切口如眉弓外侧切口暴露颧额缝，采用睑缘切口或下睑切口暴露，但是眉弓外侧切口无法暴露颧弓，睑缘切口或下睑切口会引起术后睑外翻，而且，这些切口都位于面部显露部位，手术后往往会遗留明显的疤痕，不易为患者所接受。冠状切口、睑板切口虽然手术操作比较复杂，但只要掌握局部的手术解剖结构，仔细操作，是可以减少出血，避免面神经、泪道损伤等并发症。
3.3 颧骨骨折的固定
过去一直认为颧骨骨折后不需要固定，传统的局部切口也无法对骨折进行固定，但是，颧骨复位后如不予固定，仍可能发生移位［5］，有一些作者甚至认为颧骨有咬肌附着，肌肉的牵拉会使颧骨产生微小的移位，可能影响骨折的愈合甚至会引起骨质吸收，会引起面部的不对称畸形［6］，因此主张在复位后进行固定。近年来，各种坚强内固定技术得到了广泛的应用，本作者认为小型夹板的应用要根据生物力学原则，避免滥用，本组病例均在颧额缝和颧颌缝这二个部位置钛板固定，这些部位为面骨的垂直支柱，骨质较为牢固，有利于颧骨的稳定，除非粉碎性骨折或有其它骨骼骨折，颧弓和眶下缘处一般可不作固定，或仅用可吸收缝线固定［1，7］。在放置夹板时要注意避免在体表能触及的部位，本组病例中将颧额缝处的夹板置于眶外侧壁后缘，如眶下缘需放置夹板时选择在眶面。本组中有二例发生钛板外露，均发生在颧颌缝处，可能与该处部位较为表浅有关，对于这种情况，可以在骨折愈合后作一小手术取出夹板，对骨折的愈合并无不良影响。
作者简介：严文洪(1965-)，男，主治医师
